Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Город-812, Санкт-Петербург, 31 августа 2009 г.

Зубы по факту

Можно ли хорошо вылечить зубы по страховке?

2851 просмотр

В Петербурге почти у каждого плохо с зубами - недостаток минералов в невской воде делает стоматологию одной из самых востребованных медицинских услуг. Поэтому считается большой удачей иметь корпоративный полис ДМС, с которым можно ходить к стоматологу. Но даже если у вас есть такая страховка, это еще не значит, что по ней вы действительно сможете вылечить зубы. Почему так происходит, "Городу 812" рассказал главный врач "Клиники Доброго Стоматолога" Эмиль Агаджанян.

— Как строятся отношения стоматологических клиник со страховщиками, и на что может рассчитывать владелец полиса ДМС?

- Около 10 лет назад, когда ДМС пришло в стоматологию, принципы этой системы вместе разрабатывали мы, врачи-стоматологи, и страховые компании. Мы пытались создать единую страховую программу. Клиники и страховщики взяли ее за основу, но потом каждый стал вносить что-то свое, и в результате от этой формы мало что осталось. Например, широко распространилось так называемое обслуживание пациентов с полисами ДМС "по предоплате". На мой взгляд, это в корне порочная форма работы, типично российское явление - в мире такого нигде нет.

- Что значит - оказание услуг "по предоплате", и чем этот принцип так плох?

- Главный недостаток в том, что страховщики, работая по предоплате, все риски перекладывают на стоматологов, а сами выступают как очень дорогие посредники между клиникой и страхователем. Страхователи - это практически всегда предприятия. Физическое лицо не может купить стоматологическую страховку: ему ее никто не продаст, потому что для страховщиков стоматология - это самая убыточная сфера медицины. Страховым компаниям выгодно работать с корпоративными клиентами - работодателями, которые заключают договор ДМС на обслуживание большого коллектива -100, 500, 1000 сотрудников. Заполучив такого клиента, страховщик заключает договор с клиникой и перечисляет ей некую сумму как предоплату за обслуживание - из расчета, допустим, 100 долларов на человека в год. Опыт прошедших 10 лет показал, что за услугами в клинику обращается не более 60% владельцев корпоративных полисов. Таким образом, за счет того, что лечатся не все, клиника имеет небольшую прибыль. Зато те, кто приходит, не могут рассчитывать на полноценную помощь.

- Сто долларов - это слишком мало?

- Один зуб на эти деньги можно вылечить. А человеку может потребоваться лечение на 1000 долларов и больше. Но страховая компания их не заплатит, она уже сделала "предоплату" и - ушла в сторону. По сути, дальше страховые риски на себя берет клиника, хотя она вовсе не должна этого делать. Клиника должна качественно лечить пациентов и на этом зарабатывать, ведь это коммерческое предприятие.
Вместо этого клиника пытается не видеть кариесов (ведь ей невыгодно лечить пациента на сумму, большую, чем она получила), вводить ограничения объема лечения, оценивать некоторые виды лечения зубов как подготовку к протезированию и т.д. и т.п.

- Но хоть какое-то лечение можно получить по полису?

- На практике получается, что страховка "по предоплате" позволяет только лечить поверхностный и средний кариес в пределах трех поверхностей зубов и купировать острую боль. В городе известны случаи, когда у пациента нашли 15 кариесов, а он за день до этого ходил по полису ДМС в другую стоматологическую клинику, где ему сказали, что его зубы абсолютно здоровы!

- Врачи стараются "не замечать" больные зубы?

- Либо не замечать, либо экономить. Поэтому на "страховых" пациентов специально откладываются материалы попроще, подешевле. Врачи очень не любят работать со "страховыми" пациентами. Врач получает проценты от суммы, которую клиент заплатил за услуги, а за лечение застрахованных "по предоплате" во многих клиниках руководство устанавливает минимальный процент. Врачи знают, что если "налечат" такого пациента, скажем, на 1000 долларов, то будут начальством наказаны. И при этом виноватых вроде бы нет. Руководство клиники хочет получить прибыль, врач - заработать, страховщик - получить свои деньги. А страдает, как всегда, пациент.

- Выходит, пациентам абсолютно невыгодно лечиться по полисам ДМС, а клиникам - лечить пациентов с полисами?

- Ни в коем случае! Это только частный случай несколько извращенного вида отечественного страхования. Есть еще одна схема оплаты страховых услуг – это оплата "по факту". Пациент приходит в клинику, стоматолог его лечит, а затем выставляет счет страховой компании, и она по этому счету перечисляет деньги клинике. Это правильно, и это то, для чего страховые компании во всем мире и существуют. Оплата "по факту" - единственная цивилизованная форма работы в медицинском страховании.

- Но она невыгодна страховщикам?

- Совершенно верно. Сейчас страховщики платить "по факту" не хотят. Лишь мизерный процент от общего числа застрахованных имеет стоматологическую страховку "по факту", а большинство обслуживается "по предоплате".

- Почему клиники соглашаются работать на таких условиях?

- Есть разные клиники. У нас, например, жесткое правило: если количество пациентов от страховых компаний превышает 10%, новых мы не берем. А есть клиники, которым пациенты с полисами ДМС дают не меньше 60-90% оборота. Эти клиники зависимы от страховых компаний и идут на все, чтобы получить в клиенты большой коллектив застрахованных. Насколько я знаю, некоторые центры стоматологии работают "по предоплате", получая 60 долларов за человека в год. Даже снять зубные отложения 1 раз в год и то стоит дороже.

- Почему на такие условия идут страхователи? Ведь они должны быть заинтересованы в качестве услуг, которые за их деньги получают их же сотрудники?

- Идут либо по незнанию, либо в корыстных целях. Например, потому что имеют с этого откат. Часто страховая компания приходит к директору и говорит: "Ты нам перечислишь миллион, а мы тебе - 100 тысяч в карман". И вот он им перечисляет миллион, они ему 100 тысяч откатывают наличными. Осталось 900 тысяч, из них страховщик себе берет, к примеру, 600 тысяч, а 300 перечисляет в клинику. Все, деньги поделены, страховая компания больше не несет никаких рисков, а клиника берет все проблемы лечения на себя.
Но есть и вполне нейтральные варианты. Например, предприятие, заключив договор на медицинское обслуживание напрямую с клиникой, должно заплатить от 35 до 60% суммы стоимости этого договора в качестве налогов. Но если предприятие покупает медицинские услуги через страховую компанию, то, согласно закону, налоги платит мизерные, до нуля по некоторым позициям. Страховщик берет себе за это от 7 до 20%, а остальное перечисляет в клинику. Заключается договор страхования, но на самом деле это, конечно, не страхование. Это способ абсолютно легально уменьшить налоги. При этом клиника получает адекватную оплату, предприятие имеет качественную услугу, уменьшив расходы, а страховая компания получает свой процент. Все счастливы!

- Что вы посоветуете тем, кто действительно хочет обеспечить своих сотрудников качественными полисами?

- Умные люди сначала идут в стоматологическую клинику, которой доверяют, и спрашивают, как им правильно застраховать своих сотрудников.
В хорошей клинике объяснят, что у страховщика нужно обязательно требовать, например, чтобы был заключен договор страхования "по факту", а не по предоплате. И всегда порекомендуют нормальную страховую компанию, которая будет нести ответственность за свои действия, соблюдать свои обязательства, к счастью, таких страховых компаний на рынке еще вполне достаточно.

Частная медицина объединится в мощную силу

25-26 сентября 2009 года в Санкт-Петербурге пройдет III Всероссийский медицинский форум с международным участием "Частная медицина России-2009". Цель форума - объединение представителей частной медицины, обмен опытом по вопросам государственно-частного партнерства, поиск путей решения проблем государственной поддержки предпринимательства в здравоохранении. Это позволит разработать модели для более глубокого участия частной медицины в государственных программах и показать, что частная медицина, как и в других развитых странах, представляет собой мощную силу, которую невозможно не учитывать при формировании программ развития здравоохранения в России.

Оксана ЕРМОШИНА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »